Por qué les digo que no a algunos pacientes: los límites de las lentes intraoculares premium

Cada semana alguien se sienta frente a mí con la decisión ya tomada. Ha leído sobre lentes trifocales, tiene una amiga que tiró sus lentes de lectura y quiere lo mismo. A veces estoy de acuerdo. A veces le digo que no.

De esa segunda respuesta trata este artículo, porque es la que no escuchará en la mayoría de la publicidad. Una lente premium (trifocal, de profundidad de foco extendida o cualquier lente intraocular diseñada para reducir su dependencia de los anteojos) es un dispositivo excelente en el ojo adecuado y una decepción en el equivocado. La lente no decide cuál de las dos será. Lo decide su ojo, y mi trabajo es evaluarlo con honestidad antes de que alguien pague algo.

En mis 25 años de cirugía del cristalino, algunos de los pacientes que mejor recuerdo son aquellos a quienes les dije que no. Así es como decido, lo que busco y lo que ofrezco cuando la respuesta es no.

De qué depende realmente la candidatura a una lente intraocular premium

Una lente premium hace algo que una lente estándar no hace: divide o extiende la luz que entra para darle más de un punto de enfoque. Ese es todo el secreto, y tiene un costo. Todo diseño premium exige que el resto de su ojo esté en excelentes condiciones, porque la lente ya está usando parte de la luz y del contraste disponibles para darle rango.

Así que la candidatura a una lente premium no es realmente una pregunta sobre la lente. Es una pregunta sobre todo lo demás: la película lagrimal en la superficie del ojo, la forma de la córnea (la ventana transparente del frente), la salud de la mácula (el centro de la retina, donde se ve el detalle fino) y lo que espera obtener por su dinero. Si alguno de estos falla, ningún diseño de lente lo compensa.

Los seis hallazgos que terminan con la candidatura a una lente premium en mi práctica

No les digo que no a los pacientes por instinto. Les digo que no porque una medición lo indicó. Cada uno de estos seis hallazgos proviene de una prueba específica en su evaluación, y importa qué tipo de no es. Una lente multifocal (la trifocal es el tipo común) divide la luz en puntos focales separados, por lo que es el diseño menos tolerante y el primero que se descarta. Una lente de profundidad de foco extendida (EDOF) extiende un solo foco en lugar de dividirlo, y sigue siendo viable en algunos de estos hallazgos. Más abajo indico cuál es cuál.

1. Una película lagrimal seca e inestable

La película lagrimal es la primera lente por la que pasa la luz, y una trifocal es el diseño menos tolerante del mercado cuando esa superficie es irregular. El ojo seco también distorsiona las mediciones que uso para elegir la potencia de la lente, de modo que una superficie poco sana puede costarle dos veces: una en el cálculo y otra en el resultado.

Mi regla: si su superficie está seca, primero la trato y vuelvo a medir. Si responde, se reabre la conversación sobre una lente premium. Si no, la multifocal queda descartada y lo oriento hacia una monofocal mejorada o una EDOF, que toleran mejor una superficie irregular.

2. Una córnea irregular

El queratocono, las cicatrices corneales y algunos ojos que tuvieron queratotomía radial (RK) hace décadas tienen córneas que dispersan la luz de manera desigual. Una lente premium suma su propia concesión óptica a esa dispersión. Con Tracey iTrace y Oculus Pentacam puedo ver qué parte de su visión borrosa proviene de la córnea y qué parte del cristalino, y mido las aberraciones de alto orden, pequeñas imperfecciones ópticas que ninguna graduación de anteojos puede corregir. Cuando la córnea tiene demasiadas, una trifocal no rendirá.

Una córnea irregular descarta tanto una multifocal como una EDOF. Para la mayoría de estos ojos, la respuesta es una lente monofocal. Para algunos ojos después de RK, la Lente Ajustable a la Luz (Light Adjustable Lens™, LAL®) es mi lente de elección porque puedo afinar la potencia después de la cirugía. Para ojos con astigmatismo irregular, incluido el raro ojo después de RK con una córnea significativamente irregular, Apthera™ IOL, una lente de apertura pequeña que funciona como un agujero estenopeico, es la otra opción que considero.

3. Enfermedad macular

Si el centro de su retina no está sano, el detalle fino que debería ofrecer una trifocal no tiene dónde formarse. La degeneración macular relacionada con la edad, una membrana epirretiniana que distorsiona la imagen y la inflamación diabética de la mácula son razones por las que no dividiré su luz con un diseño multifocal. Cada evaluación de lentes en Feinerman Vision incluye una exploración Zeiss OCT de la mácula y el nervio óptico, porque una retina que se ve sana en un examen de rutina todavía puede ocultar cambios que aquí importan. La enfermedad macular descarta tanto una multifocal como una EDOF. En estos ojos, una monofocal le da a la retina todo el contraste que puede usar.

4. Glaucoma de moderado a grave

El glaucoma daña el nervio óptico y, con él, el contraste y el campo periférico que el cerebro usa para formar una imagen. Una lente multifocal gasta contraste para obtener rango, justo lo que un ojo con glaucoma no puede permitirse. En mi práctica, el glaucoma de moderado a grave descarta una lente multifocal. Si una EDOF sigue siendo razonable depende de cuánto estén afectados su campo y su sensibilidad al contraste, y a menudo la monofocal es la elección correcta. Lo decide la exploración OCT del nervio óptico en su evaluación, junto con su historial de presión y de campo visual.

5. LASIK o PRK previos

La corrección visual con láser cambia la forma de la córnea, y eso tiene dos efectos en una futura cirugía del cristalino: degrada la calidad óptica de la que depende una multifocal, sobre todo después de graduaciones altas, y hace menos predecibles los cálculos de la potencia de la lente. Tanto la multifocal como la EDOF suelen quedar descartadas. Por eso los pacientes que tuvieron LASIK o PRK suelen limitarse a una monofocal o a la Lente Ajustable a la Luz en la cirugía de cataratas o el recambio de lente refractivo. La capacidad de ajuste resuelve justo el problema que crea la córnea anterior. Trato este grupo en detalle en ¿Se puede recibir la Lente Ajustable a la Luz después de LASIK?

6. Expectativas que la lente no puede cumplir

Este es el único punto de la lista que no es una medición, y es al que dedico más tiempo. Una trifocal da a la mayoría de los pacientes excelente visión de cerca, no visión perfecta, y algunos notarán halos alrededor de las luces por la noche, a los que la mayoría se adapta con el tiempo. Si me dice que le molestaría cualquier halo, una multifocal es la lente equivocada, y una EDOF, con su perfil nocturno cercano al de una monofocal, suele ser la correcta. Si espera ver como a los 25 años, la respuesta honesta es que ninguna lente premium lo logra, y prefiero decepcionarlo en mi consultorio que después de la cirugía.

Lo que ofrezco cuando la respuesta es no

Un no de mi parte nunca es el final de la conversación. Es el comienzo de una mejor, porque cada razón anterior tiene una lente o un plan que le conviene.

El hallazgo	Lo que suelo recomendar en su lugar	Lo que usted gana
Ojo seco que responde al tratamiento	Tratar primero, volver a medir y luego reconsiderar una lente premium	Mediciones precisas y una oportunidad real de recibir la lente que quería
Ojo seco que no responde	Una monofocal mejorada o una lente de profundidad de foco extendida	Rango de visión con mucha más tolerancia a una superficie irregular
Córnea irregular o astigmatismo irregular	Una monofocal, la Lente Ajustable a la Luz en ojos seleccionados después de RK, o Apthera IOL	Toda la luz disponible se destina a la nitidez, no al rango
Enfermedad macular	Una monofocal, tórica si tiene astigmatismo	Máximo contraste para la retina que tiene
Glaucoma de moderado a grave	Una monofocal, o una EDOF cuando la pérdida de campo y contraste es limitada	No se le quita nada a un nervio óptico que no tiene de dónde ceder
LASIK o PRK previos	La Lente Ajustable a la Luz o una monofocal	Una graduación afinada después de la cirugía en lugar de estimada antes (LAL)
No quiere halos, nunca	Una lente de profundidad de foco extendida o una monofocal con lentes de lectura	Un perfil nocturno cercano al de una monofocal y un plan honesto para la letra pequeña

Dos de estas merecen unas palabras más. Una lente de profundidad de foco extendida (EDOF) ofrece un rango continuo desde la distancia hasta la visión intermedia (el tablero del auto, la computadora, el teléfono a la distancia del brazo) con un perfil nocturno cercano al de una monofocal; la concesión es que la letra muy pequeña puede seguir requiriendo lentes de lectura. Y la Lente Ajustable a la Luz le permite probar su visión después de la cirugía: afino la potencia con tratamientos de luz breves e indoloros en el consultorio, por lo general de uno a tres, y luego dos rápidos tratamientos de fijación la hacen permanente. En nuestra serie de 2025 de 137 ojos, el 98% terminó dentro de 0.50 dioptrías del objetivo y el 91% vio 20/20 o mejor; los resultados individuales varían.

Cuándo la candidatura a una lente premium es “todavía no” en lugar de “no”

Algunos de mis no son permanentes. Una mácula con cicatrices no sana. La mayoría no lo son.

El ojo seco es el ejemplo más claro: el tratamiento puede convertir una superficie poco confiable en una estable, y las mediciones posteriores suelen ser lo bastante diferentes como para cambiar la lente que recomiendo. Los pacientes menores de 50 años son otro ejemplo. Por lo general recomiendo el RLE a pacientes de 50 años o más, y los pacientes más jóvenes, sobre todo con miopía, suelen beneficiarse más de procedimientos que conservan el cristalino natural, como EVO ICL™, que preserva todas las opciones de lentes para más adelante. Y los pacientes que ven bien de lejos y solo necesitan lentes de lectura reciben otro tipo de no: no realizo RLE en un ojo que gana muy poco como para justificar una operación dentro de él. En cada uno de estos casos le digo qué cambiaría mi respuesta, y lo digo en serio.

Por qué la franqueza es lo esencial

Sería más fácil decir que sí. Un paciente que entra queriendo una trifocal y sale con una es un cliente satisfecho esa tarde. Pero una lente permanece en el ojo el resto de su vida, y la investigación anterior es clara sobre a qué ojos les conviene.

Qué ocurre cuando la selección sale mal, y cómo lo resuelvo, es el tema de ¿No está satisfecho con una lente multifocal? El problema del 10%, explicado. Este artículo es la otra mitad de esa historia: la parte que ocurre antes de la cirugía, cuando un no cuidadoso no cuesta más que una conversación.

Para quién NO es este artículo

Si tiene una película lagrimal estable, una córnea regular, una mácula y un nervio óptico sanos, sin cirugía láser previa y con expectativas realistas, nada de lo anterior se aplica a usted, y la respuesta sobre una lente premium es un sí genuino. El punto de este artículo no es que las lentes premium sean riesgosas. Es que a quienes les va bien con ellas son quienes fueron seleccionados para ellas.

Toda cirugía del cristalino conlleva riesgos raros pero graves, como infección y desprendimiento de retina, que ocurre en aproximadamente 1 de cada 500 después del RLE y 1 de cada 1,000 después de la cirugía de cataratas, con mayor frecuencia en ojos largos con miopía alta y menor en los ojos cortos de pacientes con hipermetropía (Passaro et al., British Journal of Ophthalmology, 2025). Reviso su riesgo individual en su consulta.

Preguntas frecuentes

¿Quién no es candidato a una lente intraocular premium?

Las razones más comunes por las que rechazo una lente premium son ojo seco importante que no ha respondido al tratamiento, córnea irregular, enfermedad macular, glaucoma de moderado a grave, LASIK o PRK previos y expectativas que la lente no puede cumplir. Varias de estas son un “todavía no” más que un “no”, y cada una tiene una lente o un plan que le conviene más.

¿Puedo recibir una lente multifocal si tengo ojo seco?

A veces, después del tratamiento. El ojo seco distorsiona tanto las mediciones como el resultado, así que primero trato la superficie y vuelvo a medir. Si se estabiliza, una lente premium puede volver a considerarse. Si no, una monofocal mejorada o una lente de profundidad de foco extendida suele ser la mejor opción.

¿Puedo recibir una lente trifocal después de LASIK?

Por lo general, no. LASIK cambia la calidad óptica de la córnea y hace menos predecibles los cálculos de la potencia de la lente, por lo que los pacientes con LASIK o PRK previos suelen limitarse a una monofocal o a la Lente Ajustable a la Luz, cuya potencia puede ajustarse después de la cirugía.

¿La degeneración macular descarta una lente premium?

En mi práctica, sí. Un diseño multifocal divide la luz, y una retina con enfermedad macular necesita todo el contraste posible. Una lente monofocal, tórica si tiene astigmatismo, es la mejor opción para estos ojos.

¿Cuál es la mejor lente si no soy candidato a una trifocal?

No existe una única mejor lente. Según la razón por la que no sea candidato, puedo recomendar una monofocal mejorada, una lente de profundidad de foco extendida, una monofocal estándar o tórica, o la Lente Ajustable a la Luz. La elección correcta depende de su anatomía, su estilo de vida y sus metas.

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Obtenga una respuesta honesta antes de decidir

Si ya decidió qué lente quiere, lleve esa decisión a su evaluación y permítame contrastarla con sus mediciones. Si su ojo está de acuerdo, se lo diré. Si no, también se lo diré, y le diré qué haría en su lugar. Realizo personalmente cada consulta.