Si le han dicho que su graduación es demasiado fuerte para LASIK, no está solo y no se ha quedado sin opciones. Todas las semanas en mi consultorio de Newport Beach, evalúo a pacientes que han sido rechazados para LASIK en otras clínicas debido a sus altas graduaciones. La mayoría de ellos se van de mi consultorio con la comprensión clara de que EVO ICL™ fue diseñado específicamente para ojos como los suyos, y que el procedimiento les dará la visión de la cual pensaban que tendrían que prescindir.
Este blog explica por qué LASIK tiene un límite para las altas graduaciones, en qué se basa clínicamente ese límite y por qué la LIO EVO ICL suele ser la mejor respuesta para los pacientes que lo superan.
Qué se considera una “graduación alta”
El umbral en el que un cirujano refractivo comienza a dudar sobre el LASIK no es un número único. Depende de cuatro factores: la graduación de su receta, el grosor de su córnea, si su córnea es lo suficientemente estable a nivel biomecánico como para someterse de forma segura a un procedimiento refractivo corneal (LASIK, PRK o SMILE) y la salud general de su ojo. Utilizamos el Pentacam, un dispositivo de imagen avanzado que mapea la forma tridimensional completa de la córnea, incluida la superficie posterior, que es el indicador temprano más sensible de debilidad corneal. Como regla general, sin embargo:
- Por debajo de -6.00 D: El LASIK suele ser sencillo
- -6.00 D a -8.00 D: El LASIK suele ser seguro, pero el grosor corneal se convierte en un factor limitante
- -8.00 D a -10.00 D: un subconjunto de pacientes sigue siendo candidato apto para LASIK, pero muchos no lo son
- Por encima de -10.00 D: el LASIK rara vez es la respuesta correcta; el EVO ICL o el intercambio de lente refractiva se convierten en el procedimiento adecuado
La razón por la cual el umbral se difumina en las graduaciones más altas es que el LASIK no tiene un límite claro en un valor de dioptrías determinado. El límite está establecido por la anatomía física de su córnea específica, combinado con dos límites que se vuelven más pronunciados a medida que aumenta la graduación.
El límite tisular: Solo se puede extirpar una cantidad limitada de forma segura
LASIK corrige la visión mediante la extracción de tejido corneal con un láser excímero. Cuanto mayor sea la graduación, más tejido se debe extraer. Existe un límite biomecánico real sobre cuán delgada se puede hacer una córnea antes de volverse inestable.
Aquí es donde el trabajo del cirujano se convierte en un cálculo cuidadoso. El marco clínico aceptado para esta evaluación es Porcentaje de Tejido Alterado (PTA), desarrollado y validado por Santhiago, Randleman y colaboradores en un estudio histórico de 2014 publicado en la American Journal of Ophthalmology. La PTA se calcula como el grosor del colgajo más la profundidad de ablación con láser, dividido entre el grosor corneal preoperatorio total.
El estudio de Santhiago reveló que un PTA de 40% o más era el predictor independiente más significativo de ectasia corneal pos-LASIK en ojos con una topografía preoperatoria normal en todos los demás aspectos. En el grupo con ectasia, el 97% de los ojos afectados presentaba un PTA de 40% o más, con una razón de probabilidades de 223 (Santhiago MR, et al. Am J Ophthalmol. 2014;158(1):87-95).
En términos sencillos: de todos los factores que pueden predecir si un paciente de LASIK desarrollará ectasia, ninguno es más potente que el PTA. Ni el espesor corneal por sí solo. Ni el lecho estromal residual. Ni la edad. Ni el sistema de puntuación de riesgo de ectasia anterior. El PTA superó a todos ellos combinados.
No realizo cirugías LASIK a ningún paciente cuyo PTA supere los 40%. Y punto.
Las matemáticas de un candidato apto para LASIK
Un paciente típico de LASIK de -6.00 D: El láser excímero elimina aproximadamente 95 micras de tejido para corregir por completo la graduación. El colgajo del láser de femtosegundo añade otras 100 micras. Tejido total alterado: 195 micras.
En una córnea de 550 micras (un grosor típico y saludable): PTA = 195 / 550 = 35%. Bien por debajo del umbral de seguridad de 40%. Este paciente es un candidato ideal para la cirugía LASIK.
En una córnea de 500 micras (aún dentro del rango normal pero del lado más delgado) al mismo -6.00 D: PTA = 195 / 500 = 39%. Justo en el límite. Aún consideraría el LASIK, pero el margen de seguridad se ha reducido considerablemente y el paciente y yo discutiríamos las ventajas y desventajas detenidamente.
Ahora amplía ese cálculo. A -10.00 D, el láser debe eliminar aproximadamente entre 140 y 150 micrones de tejido. Si a eso le sumas el colgajo de 100 micrones, el tejido total alterado es de aproximadamente entre 240 y 250 micrones. En una córnea de 550 micrones, eso equivale a un PTA de 44% a 45%, por encima del umbral de seguridad. En una córnea de 500 micrones, el valor oscila entre 48% y 50%. El LASIK ya no es una opción segura para ese paciente, sin importar qué tan bien se vea el resto del ojo.
Esto no es una afirmación de marketing. Es la física de la córnea, validada por una de las pruebas más sólidas revisadas por pares en la cirugía refractiva moderna, y todo cirujano refractivo responsable la respeta.
El límite de la visión nocturna: la calidad de la imagen se degrada a medida que aumenta la cantidad de tratamiento
El segundo límite es más sutil, pero para los pacientes que conducen mucho de noche, suele ser el más significativo.
Cuando el láser remodela la córnea, actúa dentro de una zona óptica definida, normalmente de unos 6 a 6.5 milímetros de diámetro, con una zona de transición que se reduce gradualmente hasta aproximadamente 8.5 a 9 milímetros, lo que combina la córnea tratada y la no tratada de manera más gradual. El tamaño de esa zona no cambia con la graduación; lo que cambia es la cantidad de tratamiento que se aplica dentro de ella. A la luz del día, su pupila se contrae a unos 3 milímetros aproximadamente, lo que mantiene toda la luz que entra en su ojo dentro de la porción central perfectamente tratada de la zona óptica. El resultado es una visión nítida.
Por la noche, la pupila se dilata. Con poca luz, comúnmente se abre hasta 6 milímetros o más. En algunos pacientes, especialmente los más jóvenes y aquellos con pupilas naturalmente más grandes, la pupila puede dilatarse hasta 7 u 8 milímetros.
Cuando la pupila se dilata más allá de la zona óptica central y totalmente tratada, parte de la luz que entra en el ojo pasa a través de la córnea periférica, la cual tiene una curvatura diferente a la de la zona de tratamiento central. La transición entre la córnea tratada y la no tratada crea una irregularidad óptica, y la luz se dispersa al llegar a la retina. El paciente experimenta esto como halos alrededor de los faros delanteros que se aproximan, destellos en forma de estrella alrededor de las luces de la calle y un brillo difuso que reduce la sensibilidad al contraste en condiciones de poca luz.
Cuanto mayor es la graduación, más agresivo es el tratamiento dentro de la zona óptica y más pronunciada se vuelve la transición entre la córnea tratada y la no tratada. A -3.00 D, esta transición es suave. A -6.00 D, es más perceptible. A -10.00 D, la diferencia de curvatura entre la córnea tratada y la no tratada es drástica, y los pacientes con pupilas grandes experimentan con frecuencia síntomas visuales nocturnos significativos que no se resuelven con el tiempo.
Las plataformas modernas de LASIK, como WaveLight® Plus con INNOVEYES SightMap™, han mejorado significativamente esto con perfiles de ablación guiados por topografía, pero la física subyacente sigue aplicándose.
Por qué el EVO ICL para altas graduaciones supera al LASIK
EVO ICL funciona mediante la incorporación de una lente correctora dentro del ojo en lugar de remodelar la córnea. Esta única diferencia estructural elimina ambas restricciones que limitan a LASIK en altas graduaciones.
No se extrae tejido. El grosor corneal no es un factor para ser candidato. Un paciente con una córnea de 500 micras tiene exactamente el mismo acceso anatómico al EVO ICL que un paciente con una córnea de 600 micras. El cálculo de la PTA simplemente no aplica. Es también por esto que las córneas delgadas, que a menudo acompañan a las altas graduaciones, no son una barrera para EVO ICL.
La corrección óptica se encuentra dentro del ojo, detrás del iris. Debido a que el EVO ICL se coloca justo detrás del iris y justo en frente del cristalino natural, la luz que entra en el ojo pasa a través de la lente correctora independientemente del tamaño de la pupila. No hay transición entre una zona tratada y una no tratada, porque no hay ninguna zona tratada en la córnea. La corrección óptica es uniforme en toda la apertura pupilar, de día y de noche, en todas las graduaciones desde -3.00 D hasta -20.00 D.
Por esta razón, los pacientes con graduaciones en el rango de -8.00 D a -20.00 D informan consistentemente de una excelente visión nocturna después del EVO ICL, con halos y destellos que son mucho menos comunes que después del LASIK de alta graduación. La arquitectura del procedimiento elimina el problema de la visión nocturna desde su origen.
El tamaño importa para el EVO ICL
Un detalle que muchos pacientes no comprenden es que el EVO ICL no es un dispositivo de talla única. La lente debe medirse con precisión para adaptarla a la anatomía de cada ojo en particular. Si la lente es demasiado pequeña, puede desplazarse o rotar dentro del ojo, lo que compromete la corrección óptica y puede requerir un segundo procedimiento para reemplazarla por una de otro tamaño. Si la lente es demasiado grande, puede presionar las estructuras circundantes, aumentar la presión intraocular o acelerar la formación de cataratas. Acertar con el tamaño es una de las decisiones más trascendentales en la cirugía de EVO ICL, y el nivel de precisión varía significativamente entre los diferentes consultorios.
Cómo le doy talla a cada paciente
El EVO ICL debe abovedarse con precisión sobre el cristalino natural. En las prescripciones más altas, la lente es más gruesa y el margen de error en el cálculo del tamaño se reduce. La mayoría de las prácticas refractivas calculan el tamaño de los EVO ICL utilizando únicamente el método de blanco a blanco, que estima la anatomía interna a partir del diámetro visible de la córnea. Yo incorporo UBM AI™, una biomicroscopía ultrasónica de alta resolución mejorada con inteligencia artificial, para obtener imágenes directas del sulcus ciliar donde descansará la lente, y luego proceso esas mediciones a través de ICLguru®, una plataforma de planificación impulsada por IA desarrollada bajo la dirección del Dr. Roger Zaldivar que predice el abovedamiento postoperatorio antes de la cirugía. Para los pacientes con alta graduación, esa precisión se traduce en una probabilidad notablemente menor de necesitar un recambio de lente y en un resultado más predecible. Obtenga más información sobre UBM AI™ e ICLguru® en la página principal de EVO ICL.
El beneficio de la reversibilidad: un ejemplo del mundo real
A una paciente a la que le implanté una ICL en 2006 se le había recetado aproximadamente -9.50 D en un ojo y -9.25 D en el otro. Sus córneas estaban sanas, pero no tenían el grosor para soportar LASIK con esa graduación. Veinte años después, regresó a mi consulta para someterse a un intercambio de lente refractiva después de que la ICL le había funcionado a la perfección durante dos décadas. Puedes leer el caso de estudio completo aquí, incluido lo que observamos cuando retiramos la LCI después de 20 años.
La historia de ese paciente es un recordatorio útil de que la EVO ICL no es solo una solución alternativa para los pacientes que no pueden someterse a LASIK. Para los pacientes con altas graduaciones, el procedimiento suele ser verdaderamente la mejor opción a largo plazo, tanto por el resultado visual inmediato como por la flexibilidad futura que preserva su reversibilidad.
Lo que abarcará su consulta
Si le han dicho que su graduación es demasiado alta para LASIK, el siguiente paso correcto es una evaluación exhaustiva por parte de un cirujano con experiencia tanto en LASIK como en EVO ICL, que pueda hablar con honestidad sobre cuál es la opción adecuada para sus ojos específicos.
En su evaluación en mi oficina, mediré personalmente:
- Tu graduación exacta de lentes, incluyendo la graduación de cualquier astigmatismo
- Espesor y topografía corneal
- Profundidad de la cámara anterior y anatomía del ángulo
- Densidad de células endoteliales
- Longitud axial (importante para determinar el riesgo de desprendimiento de retina en ojos largos y con miopía alta)
- Imágenes por UBM AI™ de las estructuras detrás del iris donde se ubicará la LCI, combinadas con ICLguru® para un cálculo preciso del tamaño de la lente
- Tamaño de la pupila en condiciones de luz y oscuridad
La combinación de estas medidas determina si LASIK, EVO ICL o, en algunos casos, el intercambio de lentes refractivas es el procedimiento adecuado para usted. La mayoría de los pacientes con altas graduaciones salen de mi consultorio con una respuesta clara y un plan claro.
En resumen
LASIK es un procedimiento excelente para los pacientes cuyas córneas pueden soportarlo de manera segura. Para los pacientes con altas graduaciones, las matemáticas de la extracción segura de tejido y la física de la visión nocturna hacen que LASIK sea una opción menos apropiada a medida que aumentan las dioptrías. EVO ICL fue diseñado exactamente para estos ojos y, en mi experiencia, ofrece constantemente la visión que LASIK no puede producir de manera segura en el rango superior de la graduación.
Para obtener una visión general y completa de cómo se compara EVO ICL con LASIK en todos los factores de elegibilidad, consulte nuestra guía completa Guía del pilar EVO ICL. Para una comparación directa lado a lado de los dos procedimientos en cada factor de candidatura, consulte EVO ICL vs. LASIK.
Si le gustaría saber si EVO ICL es la opción correcta para sus ojos, con mucho gusto lo evaluaré personalmente. Cada consulta en Feinerman Vision es realizada por mí, no por un equipo delegado. Puede solicitar una consulta en FeinermanVision.com o llamando al (949) 631-4780.