Gregg Feinerman, MD, FACS

Si es usted miope y tiene más de 50 años, existe una buena posibilidad de que un oculista ya le haya dicho dos palabras: “ángulos estrechos”. Quizá se haya recomendado una iridotomía con láser, un pequeño orificio en la iris para aliviar la presión. Quizá se haya limitado a decir “lo seguiremos vigilando”.”

Lo que casi nadie te dice es que el mayor ensayo aleatorizado jamás llevado a cabo sobre este problema no testó un láser contra una gota. Testó la eliminación de la lente natural, la misma operación que realizo para el cambio de lente refractiva, contra el láser. Y la cirugía de la lente ganó.

Este estudio se llama el ensayo EAGLE. Fue publicado en The Lancet en 2016, fue financiado por el Consejo de Investigación Médica del Reino Unido y no por una empresa de lentes, y es la pieza de evidencia más importante que explica por qué a menudo recomiendo el cambio de lente refractiva a pacientes hipermetrópas con ángulos congestionados. Este artículo explica qué hizo realmente el ensayo, qué significan los números y dónde se aplica y no se aplica a usted.

¿Qué pretendía responder el estudio EAGLE?

La pregunta era sencilla. Cuando a un paciente de más de 50 años se le diagnostica obstrucción primaria de la angulación (el ángulo de drenaje está bloqueado, la presión es alta) o glaucoma de obstrucción primaria de la angulación (lo mismo, además de daño al nervio óptico), ¿qué debería ser el primer tratamiento?

Durante décadas la respuesta era la iridotomía periférica con láser, luego gotas para reducir la presión, y luego cirugía para el glaucoma si estas no resultaban efectivas. El láser abre un pequeño canal para que el líquido pueda pasar por encima de la pupila. Pero no hace nada para solucionar la razón por la que el ángulo está estrechado en primer lugar, que en la mayoría de estos ojos es una lente natural que se ha endurecido con el paso del tiempo y está presionando hacia adelante la iris.

Los investigadores del programa EAGLE plantearon una pregunta más radical. Si la lente es el problema, ¿por qué no eliminarla, reemplazarla por una lente artificial más fina y abrir el ángulo mecánicamente? Llamaron a esto extracción de la lente clara, porque la lente salió antes de que se convirtiera en una catarata (Azuara-Blanco et al., The Lancet, 2016).

Lo que descubrió el estudio EAGLE tras tres años

Tres años después del tratamiento, el grupo que se sometió a la extracción de la lente presentó una presión ocular más baja, una mejor calidad de vida según lo reportado por los pacientes y un mejor rendimiento en función del costo que el grupo que se sometió a la cirugía con láser. Estos fueron los tres principales parámetros de evaluación, y la cirugía con lente obtuvo todos los tres (Azuara-Blanco et al., The Lancet, 2016).

La diferencia de presión en papel era modesta, alrededor de 1,2 mm Hg. La verdadera historia es lo que se necesitó para lograrlo. Un análisis posterior de los mismos pacientes reveló que 90% de los pacientes del grupo de extracción de cristalino habían logrado la presión controlada sin ninguna cirugía adicional tras tres años, en comparación con 67% de los pacientes del grupo con láser. Lo más llamativo fue que 66% de los pacientes del grupo de extracción de cristalino eran controlados sin ningún tipo de gotas, en comparación con 18% tras la cirugía con láser. Los pacientes que habían tenido cirugía de cristalino tenían aproximadamente diez veces más probabilidades de permanecer libres de gotas y sin necesidad de cirugía (Mitchell et al., British Journal of Ophthalmology, 2023).

En la cobertura de la prensa comercial de la presentación original, los investigadores informaron que 24 pacientes tratados con láser necesitaron cirugía de glaucoma, en comparación con un paciente que se sometió a extracción de lente (Healio Ocular Surgery News, 2016). Se produjo una pérdida irreversible de la visión en un paciente que se sometió a una cirugía de lente y en tres pacientes que recibieron el tratamiento estándar. No se registraron eventos adversos graves en ninguno de los grupos (Azuara-Blanco et al., The Lancet, 2016).

La conclusión de los autores fue directa: la extracción con lente clara ’mostró una mayor eficacia y era más económica que la iridotomía periférica con láser, y debería considerarse una opción para el tratamiento de primera línea“.”

Los redactores de la guía coinciden. El Modelo de Práctica Recomendada de la Academia Estadounidense de Oftalmología para la enfermedad de la apoplejía angular enumera la extracción de cristalino como “un tratamiento eficaz para los pacientes con APCG y PAC con IOP marcadamente elevado”, cita el hallazgo del EAGLE que los pacientes con extracción de cristalino “tenían 10 veces más probabilidades de mantener el control de la presión ocular sin medicamentos” y afirma que una extracción anterior del cristalino “incluso si la lente no es visualmente significativa, puede considerarse para el manejo inicial” de estos pacientes (Gedde et al., Ophthalmology, 2026).

¿Por qué la eliminación de la lente funciona en lugares donde el láser no puede?

Imagina la anatomía de un ojo hipermetrópico. Su longitud va de adelante hacia atrás. La cámara anterior, el espacio lleno de líquido entre la córnea e iris, es poco profundo. El ángulo de drenaje, donde esa sustancia líquida sale del ojo, es estrecho. La lente natural se encuentra justo detrás de la iris, y nunca deja de crecer. A los 50 años es notablemente más gruesa que cuando tenía 20 años, y en un ojo corto no hay lugar para que esa masa adicional vaya más allá, sino hacia adelante, hacia el iris, hacia el ángulo.

Una iridotomía con láser perfora la válvula de alivio a través de la iris. La lente gruesa sigue estando allí, aún empujando.

La extracción de la lente elimina la lente por completo y la reemplaza con un implante que tiene una fracción de su grosor. La cámara se profundiza. La iris se desplaza hacia atrás. El ángulo se abre. Un estudio que realizó imágenes de la parte anterior del ojo antes y después de cada tratamiento en 122 pacientes con ángulos estrechos reveló que, tras la extracción de la lente, cada ojo presentaba un ángulo abierto al examinarlo, con una profundidad de la cámara más profunda y una presión más baja. Después del tratamiento con láser solo, la profundidad de la cámara y la presión no cambiaron significativamente, y más de la mitad de los ojos aún tenían al menos una sección del ángulo que seguía cerrada (Yan et al., Graefe’s Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology, 2019).

Este es el mecanismo. El láser trata el síntoma de la retracción ocular. La cirugía de lente trata la retracción ocular.

Lo que el láser hace bien y lo que no logra hacer

Quiero ser justo con el láser, porque aún tiene un lugar. Un estudio independiente, el ensayo de prevención de la obstrucción angulada en Zhongshan, en China, incluyó a 889 personas que tenían ángulos angulares estrechos pero sin problemas de presión ni daño nervioso; los médicos del grupo llaman a estas personas sospechosas de obstrucción angulada. Cada persona tenía el láser en un ojo y nada en el otro. Durante seis años, el láser redujo aproximadamente a la mitad la probabilidad de progresar a la obstrucción angulada. Pero el riesgo era tan bajo al principio que los autores concluyeron que la aplicación rutinaria del láser preventivo para todos con ángulos angulares estrechos no era justificada (He et al., The Lancet, 2019). A los 14 años, un tercio de los ojos tratados con láser habían progresado; sin embargo, esos ojos también mostraron un mayor número de cataratas y una presión arterial ligeramente más alta que los ojos no tratados (Yuan et al., Oftalmología, 2023).

La directiva de la Academia lo pone claramente: la mayoría de los casos de ángulo cerrado nunca desarrollarán angulación o glaucoma, y seguirlos sin utilizar un láser es una alternativa aceptada (Gedde et al., Ophthalmology, 2026).

Así que la imagen que emerge de los dos ensayos combinados es la siguiente: para un ángulo estrecho que aún no está causando problemas, un láser ofrece un beneficio modesto y esperar con atención es razonable. Para un ángulo que ya ha elevado la presión o dañado el nervio, el ensayo EAGLE indica que la extracción de la lente es la medida más eficaz.

Y hay un tercer grupo que no fue incluido en ninguno de los ensayos, que es la mayoría de los pacientes con visión a largo plazo que acuden a mi consulta: personas de los 50 y 60 años con ojos muy distantes, gafas de lectura en todas las habitaciones y una creciente frustración con la visión a distancia, que nunca se les ha dicho que la anatomía es parte de la conversación. Para ellos, la cirugía de lente que fue un tratamiento del glaucoma en EAGLE es la misma cirugía de lente que corrige su visión. Un procedimiento, dos problemas.

Los límites honestos del ensayo EAGLE

Un solo estudio, incluso un buen estudio, nunca responde a todas las preguntas. Tres advertencias.

En primer lugar, el ensayo EAGLE incluyó a personas con enfermedad establecida: presión de 30 o más, o daño del glaucoma ya presente. No incluyó a ojos sanos con visión de lejos con ángulos estrechos. Cuando recomiendo la sustitución de lentes a un paciente de ese grupo más saludable, extrapolo del mecanismo y de los datos de Zhongshan, no citando un ensayo que los estudiara directamente. Lo digo en la consulta. Si su presión ya está elevada o su nervio ya muestra daño, eso es una conversación sobre el glaucoma en primer lugar, y el momento importa.

En segundo lugar, la cirugía de lente es una cirugía. El ensayo EAGLE no registró ningún evento adverso grave, pero cualquier procedimiento basado en lentes conlleva pequeños riesgos, incluido el desprendimiento de la retina en aproximadamente 1 de cada 500 casos con la cirugía de lente refractiva, un riesgo que es mayor en los ojos largos y cercanos y menor en los ojos cortos de los pacientes hipermetróficos (Passaro et al., British Journal of Ophthalmology, 2025). Una iridotomía con láser es rápida, se realiza en el consultorio y prácticamente no conlleva ningún riesgo adicional.

En tercer lugar, y esta es la parte en la que los cirujanos refractivos deberían ser más sinceros: los ojos EAGLE no se situaron en el objetivo refractivo de manera tan fiable como si se hubieran realizado un cambio de lente habitual. Solo 59% estaban a menos de medio diopto de la prescripción prevista tras tres años, y 85% estaban a menos de un diopto (Day et al., British Journal of Ophthalmology, 2018). Los ojos cortos y congestionados son más difíciles de medir, y la cicatrización en el ángulo puede desplazarse según se sitúa el implante. No es una razón para evitar el procedimiento. Es una razón para elegir la lente con cuidado.

Por qué a menudo lo acompaño con el Lente Ajustable de Luz™ (LAL®)

La previsibilidad refractiva es exactamente el problema que la lente ajustable Light fue diseñada para resolver. Su potencia se puede ajustar con tratamientos de luz sin dolor después de que el ojo haya cicatrizado, por lo que la potencia de la lente se fija en función de cómo el ojo ve realmente, en lugar de basarse en una predicción previa a la operación. En nuestra propia serie de 137 ojos realizada en 2025, 98% terminaron con una diferencia de 0,50 D respecto al objetivo y 91% obtuvieron una visión de 20/20 o mejor; los resultados individuales varían y puede leer los datos completos en nuestro página de resultados.

En un ojo corto y con visión distanciada y ángulo estrecho, donde la cohorte EAGLE mostró el problema de la medición en blanco y negro, esa adaptabilidad es la diferencia entre “la presión es mejor” y “la presión es mejor y puedo ver claramente sin gafas”. Una lente trifocal o con profundidad de enfoque extendida sigue siendo una opción para el ojo derecho; la elección depende de tu anatomía, tu estilo de vida y tus objetivos, y ninguna lente es adecuada para todos.

Un ejemplo reciente: ángulos estrechos, LASIK previa y dos lentes diferentes

La semana pasada operé a uno de mis amigos más cercanos, quien me otorgó permiso para compartir su historia. Él es miope y el examen mostró ángulos estrechos y obstruibles en ambos ojos: la anatomía exacta en torno a la cual se desarrolló el ensayo EAGLE, detectada antes de que pudiera causar ningún daño. Tenía dos opciones para corregir los ángulos: una iridotomía con láser o un cambio de lente refractiva, que abriría los ángulos y solucionaría su visión en la misma operación. Él optó por la lente. Dado que también atiendo el glaucoma, quería una opinión independiente, así que lo envié a un especialista en glaucoma para confirmar los hallazgos. El especialista estuvo de acuerdo en que el cambio de lente era la decisión correcta.

Entonces la elección de lentes se volvió interesante, porque sus dos ojos tenían historias diferentes. Su ojo izquierdo había sido operado con LASIK hiperóptica hace 20 años. La cirugía previa de la córnea hace que los cálculos de potencia de los lentes sean menos previsibles, por lo que ese ojo recibió el Light Adjustable Lens, que me permite ajustar la potencia final después de que el ojo se haya recuperado. Su ojo derecho nunca había sido operado. Su visión era muy buena para un trifocal: pocas aberraciones de orden superior, un ángulo alfa inferior a 0,5 mm y sin ojo seco. Ese ojo recibió un trifocal en Vista envy™. Dos ojos, dos lentes diferentes, una gama de visión combinada: este enfoque de mezcla y combinación que uso siempre que un solo lente no pueda cubrir las necesidades visuales de toda una persona.

Dos días después de la cirugía, antes de que comenzaran siquiera los tratamientos de luz, me envió un mensaje: “Hoy tenemos una reunión de junta de todo el día. Ayer leí 100 páginas de material de la junta sin gafas de lectura. ¡Insane!” Las 100 páginas se leyeron el primer día después de la cirugía.

Un paciente es un paciente, y los resultados individuales varían. Pero su caso resume toda la historia: la anatomía estudiada por EAGLE, la decisión que dio a conocer EAGLE y las opciones de lente elegidas fueron hechas punto por punto.

Para quién NO es esto

No todos los casos de ángulo estrecho requieren cirugía, y no todos los pacientes con miopía son candidatos para un cambio de lente. Cuando oriento a los pacientes hacia otros centros, se debe tener en cuenta:

• El ángulo es estrecho (pero no obstruible) y la presión es normal, el nervio está sano, la graduación es baja y el paciente está satisfecho con los lentes. La monitorización, con o sin láser, es una opción razonable y puedo decirlo.
• Existe una enfermedad macular significativa, una córnea irregular o un ojo seco severo. Esto limita lo que cualquier lente de alta calidad puede ofrecer.
• El paciente tiene menos de 45 años, tiene una receta estable y una córnea sana y suficientemente gruesa. Las opciones corneales como el LASIK o el PRK pueden ser más adecuadas para él, aunque debo señalar que la cirugía de la córnea no sirve para corregir un ángulo congestionado.
• El glaucoma con estrechamiento anguloso ya está avanzado. La cirugía de la lente puede seguir siendo parte del plan, pero es un plan para el glaucoma en primer lugar.

La honestidad no es una técnica de ventas. Es la forma en que un cirujano que realiza todas las consultas y todas las operaciones él mismo mantiene creíbles los sí.

Preguntas frecuentes

¿Cuál fue el estudio EAGLE?

El estudio EAGLE fue un estudio aleatorizado de 419 pacientes publicado en The Lancet en 2016. Comparó la extracción de la lente natural (extracción de la lente clara) con la iridotomía láser como primer tratamiento para la apoplejía angular primaria y el glaucoma con apoplejía angular. Tras tres años, la extracción de la lente produjo una presión ocular más baja, una mejor calidad de vida y una mejor relación coste-eficacia.

¿Puede el cambio de lente refractiva tratar los ángulos estrechos?

Sí, eliminar la lente natural y reemplazarla por un implante delgado profundiza la cámara anterior y abre el ángulo de drenaje. En el estudio EAGLE, este efecto controlaba la presión mejor que la iridotomía con láser. Si esta es la opción correcta para tu ojo depende de tu presión ocular, tu nervio óptico, tu receta y tus objetivos.

¿Se sigue recomendando la iridotomía con láser en casos de ángulos estrechos?

Sí, en algunos pacientes. En los casos de ángulos estrechos sin presión elevada ni daño nervioso, el estudio Zhongshan encontró un beneficio protector modesto con el láser, y muchos de esos ojos se han beneficiado de un seguimiento solo. En los casos de ángulos que ya habían aumentado la presión o causado daño, el estudio EAGLE recomendó la extracción de la lente.

¿Aumenta la miopía mi riesgo de glaucoma de ángulo cerrado?

Los ojos hipermetrópicos suelen tener cámaras más cortas y angulos más estrechos, y la lente natural se espesa con la edad, por lo que el riesgo aumenta con el tiempo. La hipermetropía, una cámara anterior más estrecha, un ojo más corto y una lente más gruesa están todos incluidos como factores de riesgo para la enfermedad de la cámara cerrada en la guía de práctica de la Academia Americana de Oftalmología de 2026.

¿Será mi visión tan predecible como con una lente normal?

Los ojos cortos con ángulos estrechos son más difíciles de medir, y la cohorte EAGLE mostró solo 59% ojos con una desviación de menos de medio dioptría del objetivo. Esta es una de las razones por las que a menudo recomiendo el lente ajustable de luz para estos ojos, porque su potencia se puede ajustar después de la cirugía.

¿La cirugía de reemplazo de la lente refractiva también prevé la aparición de cataratas?

Sí. La lente artificial no puede desarrollar una catarata, por lo que un paciente que haya realizado una cirugía de reemplazo de lente refractiva nunca necesitará una cirugía de catarata más adelante.

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Descubre qué te está diciendo tu ángulo

Si es miope, tiene más de 50 años y alguna vez ha escuchado las palabras “ángulos estrechos”, el siguiente paso más útil es una evaluación completa que examine el ángulo de drenaje, la profundidad de la cámara y la lente misma, y no solo la receta de los lentes. Realizo personalmente todas las consultas.